Cas du patient diabétique

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Le contrôle attentif du diabète est essentiel. L'objectif à retenir est le maintien des valeurs de l'HbA1c glycosilée en dessous de 7.0%.

La réduction des autres facteurs de risque cardiovasculaire est importante chez les patients diabétiques. Elle comporte les points suivants :

	L'exercice d'endurance améliore la sensibilité à l'insuline du muscle, diminue les taux de triglycérides circulants et augmente le cholestérol HDL.
	Un régime comparable au régime hyolipidémiant, avec un apport d'hydrates de carbone de 55 % des calories, et en insistant sur les hydrates de carbone complexes, les fruits, les légumes et les fibres solubles. Le sucre est sévèrement réduit. L'apport de graisses totales devra être < à 30 % de la ration énergétique quotidienne, avec une réduction de l'apport de graisses saturées de moins de 7 % de l'énergie quotidienne. Une consommation modérée de graisses poly insaturées, et en particulier, mono insaturées (huiles d'olive et de colza) devra être encouragée. L'apport de cholestérol devra être restreint à moins de 300 mg/jour.
	Chez les diabétiques, le tabac est associé à un risque de maladie coronarienne multiplié par quatre. Pour cette raison, l'arrêt du tabac est obligatoire pour les diabétiques.

Chez les patients ayant un diabète modéré, un essai de modifications du mode de vie sur 2 à 4 mois devra être tenté avant le début du traitement médicamenteux. Cependant, chez les patients ayant une altération sévère du métabolisme, une maladie coronarienne préexistante ou des complications du diabète, les moyens pharmacologiques devront être employés sans délai pour obtenir le contrôle strict du diabète.

Des mesures pharmacologiques peuvent être nécessaires en plus du régime et de l'exercice physique pour obtenir le contrôle glycémique.

Le contrôle glycémique influence grandement les taux lipidiques chez les diabétiques. Les anomalies lipidiques les plus caractéristiques des diabètes type 2 sont les triglycérides augmentés et les taux de cholestérol HDL diminués, avec un excès de petites particules LDL denses. En plus du contrôle glycémique, d'autres facteurs tels que l'obésité, la résistance à l'insuline, la maladie rénale et la micro albuminurie affectent les taux lipidiques chez ces patients. Le contrôle glycémique, soit par l'insuline, soit par voie orale, améliore la dyslipidémie diabétique, spécialement l'hypertriglycéridémie. Souvent, l'amplitude de la baisse des triglycérides est liée au degré d'amélioration du contrôle glycémique obtenu, mais l'effet sur le cholestérol LDL est plus variable. Il est possible que le contrôle glycémique amélioré avec l'insuline puisse avoir un plus grand effet sur le cholestérol HDL que le contrôle glycémique amélioré par les sulfonylurés.

Des bilans réguliers des lipides plasmatiques comprenant le cholestérol et le cholestérol HDL devront faire partie de la prise en charge du diabète.

Les médicaments hypolipémiants devront être envisagés si les anomalies lipidiques persistent en dépit des mesures précédemment décrites. Les fibrates sont le plus souvent utilisés dans l'hyperlipidémie combinée. Ils devront être utilisés avec précaution ou pas du tout en présence d'une néphropathie diabétique ou d'une insuffisance rénale. Les statines sont efficaces quand le cholestérol et le cholestérol LDL augmentés prédominent, et peuvent effectivement abaisser également les taux de triglycérides. Elles peuvent être utilisées en présence d'un syndrome néphrotique.

Taux cibles suggérés des lipides chez les patients diabétiques.

	Sans signe de maladie macrovasculaire	avec signe de maladie macrovasculaire
C-LDL	< 130 mg/dl (3.4 mmol/L)	< 100 mg/dl (2.6 mmol/L)
Triglycérides	< 150 mg/dl (1.8 mmol/L)	< 150 mg/dl (1.8 mmol/L)
C-HDL	> 35 mg/dl (0.9 mmol/L)	> 35 mg/dl (0.9 mmol/L)

Un bon contrôle de l'hypertension est aussi essentiel chez les diabétiques. L'apport de sodium alimentaire devra être inférieur à 2.5 g/jour. Des doses faibles de diurétiques thiazidiques et de b-bloquants sont des produits de première intention satisfaisants pour le traitement de l'hypertension chez les diabétiques. Si ces produits entraînent ou augmentent l'hyperlipidémie, ou s'ils diminuent le contrôle diabétique, ils devront être remplacés par des anti-hypertenseurs qui n'ont pas d'effets métaboliques indésirables, tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques ou les a-bloquants adrénergiques.

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