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L'insuffisance veineuse et les varicesBeaucoup plus fréquents, mais moins grave que les maladies artérielles, les troubles veineux tiennent une grande place dans la pathologie des vaisseaux sanguins. Près de la moitié des françaises de plus de 40 ans souffrent aujourd’hui d’insuffisance veineuse ,laquelle peut donner lieux à des complications pus ou moins graves : ulcères, phlébites ... Aussi est-il important que, dès les premiers signes de son apparition, toute pathologie vasculaire soit traitée ,en tenant compte des nombreux facteurs prédisposant ou favorisants. Plusieurs facteurs, en effet, interviennent dans l’installation de cette pathologie .
Il existe aussi un bon nombre de facteurs aggravants sur lesquels une action préventive est possible :
Anatomie du système veineuxLe sang revient au cœur par les veines. Il existe pour cela 3 réseaux au niveau des membres inférieurs :
Chaque système veineux (veines profondes, veines saphènes, veines perforantes) est pourvu de valvules qui s'opposent au reflux du sang conséquence de la pesanteur (surtout en position debout). A cause de ces petits replis implantés face à face dans la veine et jouant le rôle d'une porte à deux battants, la circulation sanguine se fait des veines superficielles vers les veines profondes et le sang remonte des pieds vers le cœur.
Les 4 pompesEmpêcher le sang de faire « machine arrière » est une chose ; encore faut-il le mettre en mouvement. Quatre « pompes » se chargent d’assurer la circulation sanguine. Le cœurLe cœur constitue la première pompe, qui se charge de le propulser dans les artères. Le système veineux ne profite guère de cette dynamique, dont l’effet ne dépasse pas les capillaires. La plante des piedsLa plante des pieds est riche en veines. Un peu comme une éponge, elle constitue un réservoir d’environ 30 cm3. L’appui du pied sur le sol éjecte le sang vers les veines de la jambe, contribuant à sa poussée vers le haut. La marche est efficace, à condition de ne pas être confondue avec le piétinement. Ce n’est qu’à partir du septième pas, qu’elle favorise le retour veineux. Le rôle de la plante des pieds est supprimé par la position statique et par le port de semelles à talon très hauts. Les musclesL'énergie indispensable à cette circulation veineuse de retour est fournie par le travail musculaire :
Les muscles des jambes, surtout ceux des mollets, sont riches en veines. Ils constituent un réservoir de 70 cm3 qui fonctionne comme un « cœur périphérique ». En se contractant, les muscles compriment les veines et propulsent de nouveau le sang vers le haut. Lorsque les muscles se relâchent, les valvules des veines, si elles sont en bon état, empêchent le reflux vers le bas. Les pompes plantaire et musculaire, sont pleinement efficaces lors de mouvements répétés de façon rythmée, comme la marche. À l’opposé, les stations debout immobile ou assise favorisent la stase veineuse, ou persistance du sang dans les veines des jambes, lourdeur ou douleur des jambes, et varices.
Les poumonsLa respiration joue un rôle important dans la circulation sanguine, surtout en position allongée. Le mouvement du diaphragme, au cours de la respiration, fait varier les pressions dans le thorax et l’abdomen. Une bonne respiration favorise la circulation veineuse du sujet couché.
La maladie variqueuseLes varices sont une maladie du réseau veineux superficiel, donc des veines saphènes. Sous l'influence de multiples facteurs, les veines superficielles se dilatent, perdent leur élasticité et leur paroi son pouvoir de contraction. Les valvules en "nid de pigeon" s'écartent, leurs bords ne peuvent plus se rejoindre et elles perdent leur fonction de clapet anti-retour. Lors de la station debout, surtout immobile, le sang va redescendre vers les pieds, aggravant par sa pression la dilatation des parois veineuses, créant ainsi les varices et surchargeant le réseau veineux profond. La maladie variqueuse paraît ainsi due à deux phénomènes qui agissent ensemble:
Le "cercle vicieux" de la maladie variqueuse s'est établi: le sang reflue des veines profondes vers les veines superficielles (veines saphènes), qui se dilatent en varices. Il s'ensuit une surcharge dans tout le réseau superficiel et progressivement toutes ses branches se distendent. Le reflux du sang vers les pieds entraîne :
Dans les varices le sang circule mal, lentement ou à contre courant, il risque de former un caillot qui peut:
Les examens para-cliniquesL'examen doppler continuIl permet l'évaluation du réseau veineux profond et superficiel, la malade étant en décubitus, membres inférieurs à l'horizontale, l'enregistrement des courbes vélocimétriques au niveau des gros troncs veineux profonds enregistre une vitesse circulatoire modelée par la respiration. Lorsque le patient est en orthostatisme, il est possible d'enregistrer un reflux dans le réseau veineux superficiel ou dans le réseau veineux profond lors de la manœuvre de Valsalva. L'enregistrement Doppler permet de définir le sens circulatoire dans la veine explorée. L'échographieElle objective la perméabilité du réseau veineux superficiel et profond , les veines perméables sont dépressibles en faisant disparaître la lumière lors de la compression par la sonde. Le doppler continu jumelé à l'échographiepermet de réaliser des cartographies anatomiques et circulatoires des veines des membres inférieurs en individualisant le sens du courant veineux et les zones de reflux dans le réseau superficiel à partir du réseau perforant. Ces cartographies sont utiles à la réalisation de la technique chirurgicale CHIVA. La phlébographieElle est réalisée par ponction des veines dorsales du pied, avec puissant garrot. Les varicographies sont réalisées par ponction des veines variqueuses et opacifications. Ces examens peuvent être réalisés en décubitus. Les indications de la phlébographie et de la varicographie sont les varices du sujet jeune, les varices récidivantes, les varices post-phlébitiques, les varices de distribution atypique et les varices pelviennes. La phlébographie descendanteElle est réalisée en orthostatisme par ponction de la veine fémorale commune ou de la veine poplitée ; elle objective l'incontinence valvulaire profonde qui peut être primitive et, par le reflux et l'hyperpression profonde, être à l'origine de la pathologie variqueuse, de ses récidives, les volumineuses varices pelviennes. La phlébographie descendante est indiquée lorsqu'il est suspecté une incontinence valvulaire profonde primitive.
Traitements des varicesLe traitement médicalMesures d'hygièneIl est conseillé aux patients de faire de la marche, de la gymnastique, de la natation, des massages lymphatiques. L'eau a un effet bénéfique car elle diminue les effets de la pesanteur et permet de maintenir une pression uniforme sur l'ensemble du corps (bain tiède en fin de journée). Une alimentation saine est également recommandée en cas de troubles variqueux. Le régime est voisin de celui préconisé en cas d'hypercholestérolémie. Il faut conseiller la surélévation des pieds de lit (18 cm). Il convient d'éviter :
La contentionEn exerçant une pression croissante des pieds vers le haut de la cuisse, les chaussettes, bas, collants ou bandes de contention facilitent le retour veineux et diminuent le reflux. La contention modère la gêne et la souffrance, en cas de température chaude ou de station debout prolongée. Elle permet de lutter efficacement contre l’œdème et de limiter la survenue de complications. Les bas ou les collants doivent être adaptés à la morphologie de la jambe. Au stade de l'insuffisance veineuse débutante, une contention modérée suffit. Pour qu’ils conviennent, il est important de les essayer, mais aussi de les changer tous les six mois, car ils perdent progressivement leur élasticité. On utilisera le port de contention élastique de type bas à varices de compression de classe I (10 à 15 mm de mercure en cheville) ou de classe II (20 mm de mercure en cheville) en fonction du stade évolutif. Traitements médicamenteuxUn médecin peut vous prescrire des phlébotoniques, médicaments pour la plupart à base de plantes. Ils ne font pas régresser les varices, mais retardent leur évolution en protégeant les veines. L’homéopathie peut également être utilisée. Le thermalisme : Bagnoles-de-Lorne, Aix-en-Provence peuvent apporter un bénéfice thérapeutique. En fait, 11 stations agréées par la Sécurité sociale proposent différents soins préventifs et stabilisateurs de l'insuffisance veineuse. Les meilleurs résultats sont obtenus quand cette insuffisance n’est que fonctionnelle, avec lourdeurs de jambes, crampes et fourmillements, mais sans véritable atteinte des valvules veineuses. La cure stoppe l’évolution de la maladie veineuse. Quarante pour cent des curistes viennent pour des séquelles de phlébites. La cure a également un effet bénéfique sur la cicatrisation des ulcères veineux – plaies qui se nécrosent – et la réduction des lymphœdèmes qui sont des œdèmes localisés. La sclérothérapie : elle consiste à injecter un produit irritant pour la paroi interne de la veine et à obtenir ainsi une sorte de collage des parois de la varice. De cette manière, il n'y a plus de sang qui passe à l'intérieur de la veine et la veine se détruit progressivement par un processus de sclérose (d'où son nom) et à terme un processus de fibrose définitive. L'action du produit sclérosant ne s'effectue qu'à très forte concentration près du point d'injection et sur une petite zone. Dès que le produit est dilué dans la circulation il est inactif et est éliminé dans les urines principalement. Une bonne sclérose est un traitement définitif avec une destruction véritable de la veine traitée. Cette sclérothérapie s’effectue par cures de plusieurs séances ; elle peut être faite au niveau des troncs collecteurs, ou au niveau des paquets variqueux ; elle est indiquée isolément dans une pathologie débutante, ou en complément de la chirurgie lorsqu'il persiste des paquets variqueux. Mais elle n’est pas totalement dépourvue de risques : l’injection accidentelle du produit sclérosant dans une artère ou un tissu sous-cutané peut avoir des conséquences dramatiques. Des réactions allergiques sont possibles, avec tout l’éventail de leurs degrés de gravité. Les risques de récidive existent, c’est-à-dire une recanalisation des veines sclérosées. Le traitement chirurgicalLa crossectomieLorsqu'il existe une incontinence ostiale isolée de la grande ou de la petite saphène, il est indiqué de réaliser un ligature de crosse, et des veines afférentes, collatérales de la crosse. La crossectomie est toujours associée à l'éveinage. L’éveinage (stripping)Il consiste à faire l'ablation des gros troncs veineux collecteurs, par voie sous-cutanée. Un instrument est monté à l'intérieur de la veine , dans la région malléolaire pour les éveinages grandes saphènes (stripping court ou long) et petites saphènes ; le câble monté à l'intérieur de la veine est récupéré au niveau des crosses. Il est possible, soit aux dépens d'un diabolo (éveinage par éversion) soit aux dépens d'une olive de faire l'éveinage de la veine grande saphène. Le stripping impose une anesthésie générale et une brève hospitalisation (trois jours). Il faut compter un arrêt de travail de deux ou trois semaines. Depuis peu, il existe des techniques moins traumatisantes, ne nécessitant ni anesthésie générale ni hospitalisation. Dans l’« éveinage par invagination sur fil », c’est-à-dire par retournement, le câble est remplacé par un simple fil. Quand on retire le fil, la veine se retourne comme un gant. Les phlébectomies sous-cutanéesCette technique consiste à extraire les varices visibles et palpables. Elle peut être utilisée, afin de parfaire les résultats esthétiques, en complément de l’éveinage (stripping) d’une veine saphène. La phlébectomie est réalisée sans hospitalisation (en ambulatoire) sous anesthésie locale seulement. La chirurgie des perforantesAprès repérage clinique, écho-doppler ou phlébographique des incontinences des perforantes, il est possible d'en faire la ligature soit par des incisions en regard de leur traversée aponévrotique, soit selon la technique de Linton ou Felder par ouverture de l'aponévrose jambière par une incision interne au tiers supérieur de jambe qui permet, après décollement de l'aponévrose, de lier en sous-aponévrotique les perforantes. Enfin, actuellement, la ligature des perforantes peut être réalisées en vidéo-chirurgie. Un endoscope est introduit entre l'aponévrose et le muscle de la jambe après insufflation de gaz qui crée une cavité, on visualise les perforantes, qui peuvent être liées par des endoclips. La technique CHIVADepuis quelques années s’est développée une nouvelle méthode de traitement dont l’objectif est de supprimer le reflux sans enlever la veine. Appelée Chiva (Chirurgie Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire), cette méthode consiste, après repérage échographique par un explorateur très expérimenté, à réaliser quelques ligatures en des points bien précis, de façon à drainer le sang des veines variqueuses du réseau superficiel vers celles du réseau profond. Cela revient à détourner le sang vers la partie du réseau veineux en meilleur état. L’intervention se déroule sous anesthésie locale, sans hospitalisation. La technique est séduisante, mais les résultats esthétiques laissent parfois à désirer. L’intervention est délicate. Même si elle a été parfaitement effectuée, de nouvelles veines peuvent se développer entre les réseaux superficiels et profonds, entraînant la réapparition de varices quelques années après dans cette zone. Si la chirurgie est nécessaire ou souhaitée, le phlébologue va évaluer ces différentes thérapeutiques selon les caractéristiques de la maladie veineuse et sa propre expérience. Plusieurs méthodes peuvent être associées pour obtenir un résultat optimal. Au stade de début de reflux, la méthode Chiva a le mérite de préserver les veines et d’être bien supportée. Si l’insuffisance veineuse est plus évoluée, l’ablation des veines variqueuses donnera de meilleurs résultats.
Les récidives variqueusesUne des grandes questions est la suivante « est ce que ça revient ? ».Il n'est pas possible de répondre oui ou non. Essayons d'être schématique :
En somme, il faut beaucoup de chance pour que « ça ne revienne jamais », à l'inverse beaucoup de malchance ou que l'on s'y prenne très mal pour que ça revienne tout le temps.
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