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Les hypoglycémies

Le but du traitement du diabète est de ramener les glycémies à la normale, mais si le traitement est trop efficace, il peut entraîner une baisse de la glycémie en dessous de la normale (hypoglycémie), avec pour conséquence un malaise.

Au hit-parade des contraintes subies, durement, par les diabétiques, les hypoglycémies figurent en bonne place, et il est vrai que perdre le fil d'une conversation ou faire un malaise au milieu de ses amis, dans un magasin, devant un client, ou dans la rue, est difficilement supportable.

La crainte qu'un malaise puisse survenir est parfois encore plus importante et plus insupportable que d'avoir réellement une hypoglycémie. D'autre part, une hypoglycémie légère au mauvais moment est plus mal ressentie qu'une hypoglycémie plus profonde mais qui arrive loin d'un regard gênant.

Chez le diabétique non insulinodépendant (DNID), les hypoglycémies sont beaucoup plus rares que chez le diabétique traité par l'insuline car la fonction «thermostat» du pancréas est conservée : lorsque la glycémie s'élève la sécrétion d'insuline augmente, lorsque la glycémie revient à la normale la sécrétion d'insuline baisse, et la quantité d'insuline fabriquée est donc plus ou moins grande selon le niveau de glycémie.

Les causes d'hypoglycémie chez le diabétique non insulinodépendant sont essentiellement les périodes d'activité physique inhabituelles, dans leur intensité ou leur durée, lorsque le foie n'est pas en mesure de fournir le supplément de sucre dont les muscles ont besoin après qu'ils aient utilisé leur propre réserve en sucre.

Les causes du malaise du à l'hypoglycémie

Lorsque la glycémie s'abaisse de façon trop importante, cela entraîne deux choses : d'une part une réaction de l'organisme pour obliger le foie à produire du sucre et pour rendre l'insuline moins efficace (activation du système de lutte contre l'hypoglycémie), et d'autre part un mauvais fonctionnement du cerveau :

La réaction de l'organisme à la baisse de la glycémie entraîne la production d'hormones (adrénaline, glucagon, cortisone) qui obligent le foie à produire du sucre et qui s'opposent aux effets de l'insuline (la présence de ces hormones en grande quantité gêne l'action de l'insuline).

Le rôle de ces hormones est donc de faire remonter la glycémie, mais lorsqu'elles circulent dans le sang, elles entraînent des effets secondaires pouvant associer :

	palpitations, accélération du coeur,
	sueurs, pâleur,
	tremblements,
	sensation de faim, crampes abdominales.

Ces signes sont donc des manifestations d'accompagnement qui indiquent que l'organisme a activé le système de lutte contre l'hypoglycémie. Ils sont utiles pour aider à reconnaître l'hypoglycémie, mais ils ne sont pas spécifiques et peuvent également se rencontrer dans d'autres circonstances.

Le mauvais fonctionnement du cerveau peut entraîner un ou plusieurs signes neurologiques :

	troubles de la vue, tête lourde, mal de tête,
	jambes «en coton», vertiges,
	sensation de vide intérieur, fatigue soudaine, bâillements, somnolence,
	imprécision des gestes, sentiment de fonctionner au ralenti, trou de mémoire,
	sensation de perte de connaissance imminente, sensation de froid,
	picotements au niveau de la bouche, gêne pour parler ou pour articuler les mots,
	comportement bizarre, nervosité,
	rarement : agressivité, hallucinations,
	exceptionnellement : perte de connaissance.

Si le diabétique avale du sucre, les signes «de début de malaise» disparaissent sans qu'il y ait évolution jusqu'à un malaise important.

Si le diabétique n'avale pas de sucre, les signes peuvent devenir plus nombreux, avec malaise important, mais il est très rare que l'hypoglycémie aille jusqu'à la perte de connaissance sans laisser le temps d'avaler du sucre, même pendant le sommeil, car dans l'immense majorité des cas les symptômes sont suffisamment puissants réveiller le diabétique s'il est endormi.

Les malaises surviennent habituellement lorsque la glycémie est inférieure à 0,60 g/l, mais ce n'est pas une règle absolue et on ne peut pas fixer de seuil exact de glycémie à partir duquel on aura, ou on n'aura pas de malaise, parce que :

	la rapidité de la baisse de la glycémie,
	l'importance de la baisse de la glycémie,
	le niveau de contrôle du diabète,

interviennent également dans la venue d'un malaise.

Un début de malaise est une urgence quelles que soient les circonstances

Il faut corriger le plus rapidement possible la baisse de glycémie par la prise de sucre

Traitement

Soi-même

	15 ou 20 g de sucre, c'est-à-dire 3 ou 4 morceaux de sucre N°4, ou 3 ou 4 bonbons. Le chocolat est moins efficace car il contient des graisses, ce qui ralentit le passage du sucre dans le sang.
	1/4 de verre de sirop de grenadine, d'orange, de mandarine, de cassis... ce que vous aimez, complété avec de l'eau. C'est encore mieux parce que le sucre est liquide (il agira plus rapidement, et la salive manque parfois lorsqu'on est en hypoglycémie). Ces sirops contiennent habituellement 800 grammes de sucre par litre et 25 millilitres de sirop pur contiennent donc l'équivalent de 4 morceaux de sucre N°4. Vous avez le choix entre transporter le litre dans votre poche comme le font certains avec d'autres boissons... ou trouver un petit flacon de 50 ou 75 ml en matière plastique incassable avec goulot allongé.
	Collation d'urgence = aliments glucidiques purs : confiture, pain, biscuits... par opposition à la collation habituelle régulière, prévue en fonction du schéma insulinique, qui doit comporter un apport mixte et équilibré en glucides, lipides et protides.

Par l'entourage

Si le diabétique est inconscient :

	Le mieux est de l'allonger sur le sol, couché sur le côté (position latérale de sécurité) et lui tourner la tête sur le côté.
	Le produit sucré doit être placé entre les dents et la joue, ou sous la langue. En effet, le diabétique ne pourra pas avaler et il faut éviter que le produit sucré aille dans les poumons.
	Le sucre doit être mouillé (quelques gouttes d'eau sur chaque morceau de sucre) car le diabétique n'est pas capable de le mélanger avec de la salive, mais un produit sucré semi-liquide est préférable (sirop, confiture...) à un produit solide comme les morceaux de sucre ou à un produit liquide comme une boisson sucrée.
	Ne pas utiliser une grande quantité de produit sucré : une ou deux cuillères à café de sirop ou de confiture suffisent

On peut aussi faire des injections de glucagon (intramusculaire, sauf en cas de traitement par sulfamides hypoglycémiants) ou de sérum glucosé (intraveineuse : ne pas perdre de temps à chercher la veine !)

Prévention de l'hypoglycémie

Les causes d'hypoglycémie chez le DNID sont essentiellement :

	les périodes d'activité physique inhabituelles lorsque les précédents repas avaient comporté peu de glucides, ou si le diabétique ne prend pas la précaution de s'alimenter pendant et après l'activité physique,
	la prise de boissons alcoolisées à jeun (l'alcool empêche la libération de sucre par le foie).

La prévention des hypoglycémies passe donc par :

	des mesures d'alimentation avant, pendant et après l'activité,
	l'abstention vis-à-vis des boissons alcoolisées, sauf en quantité modérée et uniquement lors des repas.

L'hyperglycémie et l'acidocétose

Pour nourrir ses cellules, l'organisme dispose essentiellement des sucres présents dans le sang et en réserve dans les muscles et le foie, et des lipides contenus dans les graisses de réserve :

Le sucre est utilisé sans produire de déchets, c'est le «carburant normal», mais il faut de l'insuline pour permettre son entrée dans les cellules. «L'insuline est une clef qui permet l'ouverture des portes des cellules pour le sucre».

Les graisses de réserve sont utilisées lorsque l'organisme ne peut pas utiliser le sucre en quantité suffisante. Ces graisses sont utilisées sans que l'insuline soit nécessaire pour permettre leur entrée dans les cellules, mais il y a production de déchets. Ce sont les corps cétoniques dont le représentant est l'acétone, qui comme le sucre, peut être évalué dans les urines avec des bandelettes réactives.

L'acétone est essentiellement produite par le foie, et ne peut être utilisée que par certains organes comme le cœur et dans une moindre mesure par le cerveau. Les graisses de réserve sont donc un «carburant de secours» qui produit des déchets qui ont tendance à s'accumuler.

D'autre part, cette production d'acétone s'accompagne de la production de déchets acides qui vont perturber le fonctionnement des cellules avec risque de coma.

On distingue les cas suivants :

Pas assez d'insuline :

le sucre entre mal dans les cellules et le foie n'est pas freiné dans sa production de sucre d'où hyperglycémie, et sucre dans les urines si glycémie supérieure à 1,80 g/l,

l'organisme utilise ses graisses de réserve d'où acétone dans les urines selon le degré du manque en insuline : acétonurie = (0) ou (traces) ou (+) chez le DNID (plus élevé chez le DID pouvant aller jusqu'au coma)

On dit que le diabète se décompense.

S'il y a peu de sucre et peu d'insuline

S'il y a assez d'insuline pour la quantité de sucre présente dans le sang, mais que ces quantités de sucre et d'insuline sont peu importantes et dans des proportions correspondantes :

le sucre peut entrer normalement dans les cellules, ne baisse pas trop dans le sang, et n'est pas produit en quantité par le foie : d'où glycémie normale ou un peu basse, et pas de sucre dans les urines,

l'organisme, qui n'a pas assez de «carburant glucidique», utilise plus de graisses que d'habitude d'où présence d'un peu d'acétone dans les urines.

Cette situation peut être observée chez les diabétiques, mais aussi chez les personnes qui ne sont pas diabétiques : en cas de jeûne pendant toute une journée, il est normal de trouver de l'acétone dans les urines le lendemain matin, car le corps a utilisé des graisses de réserve. Cette situation banale est appelée «cétose de jeûne».

Quand rechercher la présence d'acétone ?

L'information «présence ou non d'acétone» n'est utile que pour dépister si le diabète est en train de se décompenser, c'est-à-dire d'évoluer vers un coma par acidocétose. A priori, on pourrait donc penser qu'il n'est utile de rechercher la présence d'acétone que si la glycémie est très élevée, au-dessus de 4 g/l par exemple, mais l'expérience montre qu'il peut exister des comas par acidocétose à un niveau de glycémie moins élevé.

Il faut donc aussi rechercher la présence d'acétone :

	lorsque apparaissent des symptômes pouvant être en relation avec un début de décompensation : fatigue, soif, manque d'appétit, nausées, vomissements, troubles digestifs mal définis
	lors de la survenue de situations à risque de décompensation : fièvre, infection, traumatismes....

Les mécanismes des diabètes insulinodépendant (DID) et non insulinodépendant (DNID) ne sont pas les mêmes, ce qui conduit le diabétique insulinodépendant à un risque nettement plus important de décompensation acidocétosique lorsque la glycémie est élevée.

Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue qu'un diabète jusque-là non insulinodépendant, et donc réputé ne pas se décompenser aussi fréquemment qu'un diabète insulinodépendant, peut un jour évoluer de façon grave, notamment lors de situations à risque de décompensation (fièvre, infection, traumatismes...).

Dans de telles situations, ou en cas de symptômes compatibles (fatigue, soif, manque d'appétit, nausées, vomissements, troubles digestifs mal définis), il est nécessaire de rechercher la présence d'acétone même chez le diabétique non insulinodépendant.

Décompensation sans acétone

Bien que cela ne concerne pas l'acétone, il faut aussi cependant signaler ici qu'en cas de diabète non insulinodépendant il peut également y avoir un mode de décompensation très grave sans présence d'acétone, appelé «coma hyperosmolaire».

Dans ce cas la glycémie s'élève de façon importante avec forte déshydratation mais sans acétone.

Autrement dit, en cas de poussée hyperglycémique importante, notamment à l'occasion de fièvre, l'absence d'acétone n'exclut pas l'éventualité d'une décompensation grave dont le traitement nécessite de l'insuline malgré l'absence d'acétone.

Symptômes

Avant qu'il y ait décompensation, l'hyperglycémie sans acétonurie n'entraîne guère de symptômes hormis un volume urinaire plus important (polyurie) sans obligatoirement des mictions plus fréquentes, ainsi qu'une soif (polydipsie), et éventuellement une fatigabilité, notamment à l'effort, liée au fait qu'une partie de la ration alimentaire en glucides passe dans les urines et n'est donc pas utilisable par l'organisme qui se trouve alors en déficit énergétique.

Lorsque débute la décompensation, c'est-à-dire lorsqu'apparaît l'acétone dans les urines sans qu'il y ait déjà acidification du sang, les symptômes de déshydratation sont présents, la fatigabilité est un peu plus prononcée, et assez souvent apparaissent un manque d'appétit, des nausées ou un dégoût vis-à-vis de certaines odeurs ou aliments, ou même simplement à leur évocation. Il peut s'y ajouter un «embarras abdominal» mal définissable qui est parfois interprété comme une digestion difficile du dernier repas ou un début de gastroentérite.

Mais surtout, la cause de la décompensation, lorsqu'il en existe une (fièvre, angine, bronchite, infection urinaire, abcès dentaire...), entraîne des symptômes qui peuvent prendre le devant de la scène.

Lorsque la décompensation est installée, avec acidocétose, les nausées et vomissements sont très fréquents. Il existe une fatigue physique et intellectuelle qui s'accentue, parfois de la diarrhée et des crampes musculaires, puis il y a progressivement un coma calme avec respiration rapide.

Ici également la cause de la décompensation peut avoir initialement plus d'expression que la décompensation du diabète, qui entraîne essentiellement un état de torpeur progressif dans un contexte de troubles digestifs.

Il n'est d'ailleurs pas rare que le diabétique pense avoir une gastroentérite ou une «indigestion», alors qu'en fait il s'agit d'une décompensation du diabète qui se manifeste par des symptômes digestifs. Et le problème est alors que bien souvent le diabétique ne mesure pas sa glycémie car il pense savoir ce qu'il a, et ne fait pas son injection d'insuline car il n'a pas envie de manger en raison de ses troubles digestifs, ce qui contribue à accélérer la décompensation par suite du manque en insuline.

Que faire ?

Vous devez consulter de toute urgence si :

	vomissements ou autre impossibilité de s'alimenter
	fièvre (car cause à traiter)
	la situation ne s'arrange pas rapidement (car cause à traiter)

Si la situation ne s'arrange pas, une hospitalisation sera peut-être nécessaire.

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